Agradezco el honor que me confiere el Congreso de la Nación Argentina al invitarnos a que, con humildad pero con firmeza, contarles cuál ha sido nuestra experiencia aquí nomás, del otro lado del Río de la Plata, con esta temática, que probablemente quizás no sea la más importante, pero nuestra experiencia indica que es la más fácil de resolver si se toman algunas medidas a tiempo y de manera adecuada.
No voy a hablarles de verdades absolutas, no las tengo. Mi profesión es la medicina, soy profesor de la Facultad de Medicina, y la idea es transmitirles cuáles son las evidencias concretas que tenemos con respecto a este tema y luego tener el espacio para debatir esta experiencia que hemos tenido.
He trabajado en este tema por los últimos 20 años y, dada esta situación y los resultados que hemos obtenido con respecto a la mortalidad materna en nuestro país, tanto del ámbito profesional como del ámbito político, integro algunas instituciones, como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, en particular el Comité de Ética, y la IPPF, como asesor externo de manera honoraria. Y, por lo tanto, aclaro en mi primera diapositiva que declaro que no tengo conflictos de intereses y no haber tenido ni tener remuneración alguna por venir hasta aquí; es solamente un día, pero he dejado de trabajar, mis pacientes se quedaron esperándome porque a la mañana no fui al hospital y, además, para colmo, tengo a mi higa con fiebre y no la puedo ver por el día de hoy, pero me vuelvo de noche. Sobre tres temas voy a hablar con ustedes hoy. En primer lugar, las etapas históricas en la liberalización del aborto en el Uruguay. Es imposible comprender qué es lo que pasó en Uruguay si no entendemos las tres etapas históricas que tenemos. En segundo lugar, cuáles han sido los logros de la liberalización de la interrupción voluntaria del embarazo. Y, en tercer lugar, cuáles son las perspectivas para la vida y la salud, no sólo de las mujeres –como bien se dijo aquí–sino también de la infancia y de la sociedad. En el Uruguay, hasta el año 2001 el aborto estaba regido por la ley 9763, una ley que penalizaba el aborto en todas las condiciones, y hasta el 2001 el aborto era inseguro, era ilegal, criminalizado y estigmatizado. Para que se figuren el problema sanitario que convenía en ese momento, era la principal causa de muerte materna; el 30 por ciento de las mujeres morían por causas reproductivas, por abortos, y a nivel público –en donde yo me desempeño como docente universitario– el 50 por ciento lo hacía.
Ello fue así hasta el 2001, más o menos. En el 2001 comienza un modelo original que desarrollamos que se llamó “Iniciativas sanitarias”, en el cual, aunque el aborto seguía siendo ilegal, considerábamos que tenía un antes y un después, y en ese antes y en ese después no solamente los profesionales de la salud podíamos hacer algo sino que lo debíamos hacer.
En ese contexto, desde el año 2002 hasta el 2011 desarrollamos reglamentos –que fueron aprobados sucesivamente por los ministerios de los diferentes períodos de gobiernos que hubieron en nuestro país– que llevaron a un aborto de menor riesgo mediante el modelo de reducción de riesgo y daño, lo cual implicaba no un cambio legal sino un cambio en el comportamiento del sistema sanitario, que de manera confidencial asesoraba a las mujeres que estaban cursando embarazos no deseados para que, si decidían no continuar el embarazo, lo hicieran finalmente con menor riesgo.
Es así que el asesoramiento de ese modelo no implicaba ni consejo ni indicación del aborto sino darle a la mujer el poder, con la información –que siempre es un derecho y nunca es un delito– de poder decidir adecuadamente la gestión de este grave problema de salud, tan angustiante para todas las mujeres, que hemos visto a lo largo de los últimos 20 años en las consultas. Y, entre las cosas que hacíamos con mucha claridad en ese modelo, estaba la de asesorar sobre algo que es muy claro. En el siglo XXI la gestión del aborto se hace con medicamentos, con misoprostol y mifepristona, lo que implica una revolución tecnológica en la especie humana, ya que –como dice allí– es la primera vez en la historia del género humano que la mujer, de manera autoadministrada, segura, efectiva y basada en evidencias científicas puede hacerse un aborto, cambiando radicalmente el rol de los profesionales de la salud.
Ya no son los profesionales de la salud los que hacen las abortos, son las propias mujeres las que, de manera privada, lo realizan. Y luego viene el período más cercano, el que –si se quiere– dio más publicidad a lo que pasó en Uruguay, que fue la despenalización del aborto, en el año 2012. En la pantalla está el número de la ley.
Entonces, desde el 2012 el aborto es seguro en el Sistema Nacional Integrado de Salud, con calidad, de manera técnica y humana, y casi en el ciento por ciento de los casos con medicamentos. La segunda parte de mi intervención va a ser describir –lo que traté de sistematizar, para que fuera más claro– los nueve temas que creo que son importantes por el impacto que generan estos cambios. En primer lugar, en la mortalidad materna; en segundo lugar en la enfermedad materna; en tercer lugar en la mortalidad infantil; en cuarto lugar –un tema muy importante– en la prevalencia del número de abortos; en quinto lugar en el estigma en los embarazos no deseados; en sexto lugar en el estigma social del aborto; en séptimo lugar en la formación profesional; en octavo, sepan entender que para Uruguay la tasa de fecundidad es un problema muy importante, porque somos sólo 3.480.000 habitantes, y si alguna ley disminuye la tasa de fecundidad veríamos amenazada nuestra sustentabilidad como país, por lo tanto también voy a referirme a eso; y en el último lugar un tema que he visto que está muy sensible últimamente, que es el tema de los costos operativos que ha tenido este cambio legal en el sistema de salud.
Con respecto a la mortalidad materna, el resultado ha sido bastante impactante. Ya se mostraba en algunas diapositivas previas de un colega que me precedió en el uso de la palabra. Las muertes maternas en Uruguay son pocas desde hace mucho tiempo, entre otras cosas porque hay poca gente, ¿verdad? Pero esa es la realidad de la disminución de la mortalidad materna entre el año 99 hasta la fecha. Ha disminuido y en negro podemos ver con claridad las muertes maternas. Y la causa principal -desde el año 2000 o 2001- de disminución de la mortalidad materna, no ha sido otra, como se ve allí en rojo, que la disminución por el aborto en condiciones inseguras.
Por lo tanto, Uruguay hoy tiene el privilegio de estar ubicado en el segundo lugar en las Américas, sólo aventajado por Canadá y esperamos que sea por poco tiempo, en mortalidad materna, teniendo además uno de los registros más adecuados con respecto a esta situación. Con respecto a la enfermedad derivada de los abortos inseguros, es bastante claro en la literatura y también fue lo que pasó en Uruguay: desde la despenalización disminuyeron las causas de enfermedad materna, fundamentalmente las infecciones y las hemorragias. Simplemente traje este gráfico para demostrar cómo en el subsector público, donde se atienden las mujeres más vulneradas en sus derechos, disminuyó francamente la enfermedad materna grave por abortos inseguros. En este caso por sepsis. En tercer lugar, la mortalidad infantil.
Quiero detenerme en este caso porque muchas veces cuando se habla de la mortalidad materna, se hace hincapié solamente en el tema de la salud de la mujer. Y nuestra visión, como médicos, es que creemos que tiene que ser más abarcativa con respecto a esto.
La mortalidad infantil es muy sensible a la mortalidad materna. Uruguay tiene hoy una de las tasas de mortalidad infantil históricamente más bajas a nivel mundial. Estamos prácticamente pisando los talones de los países desarrollados. Ahí podemos ver el mapa de la mortalidad materna en verde y el mapa de la mortalidad infantil en rojo. Vean ustedes que no se precisa ningún test estadístico para ver que donde hay más mortalidad materna, hay más mortalidad infantil; y donde hay más mortalidad infantil, hay más mortalidad materna.
Creemos que eso es fundamentalmente causa de la desigualdad, la discriminación y del avasallamiento de los derechos. ¿Por qué? Gráficamente, acá la Organización Mundial de la Salud explica el por qué. En este gráfico vemos la muerte infantil de 0 a 200, cuando los dos padres están vivos. Cuando el padre muere, vean que los padres tenemos un valor relativo con respecto a la muerte durante el primer año de vida. Pero fíjense ustedes qué pasa cuando la madre muere. Cuando la madre muere se dispara la mortalidad infantil, sobre todo de las niñas. La discriminación de género comienza con la vida misma. Cuando falta la madre, la muerte infantil es el resultado directo, y sabemos además por nuestra práctica clínica y la realidad social, lo que implica la enfermedad grave y la muerte de una mujer en el seno de la familia, sobre todo de una familia a veces monoparental, muy vulnerada en sus derechos.
Por lo tanto, luchar en contra de la mortalidad materna, implica también luchar en contra de la mortalidad infantil. Como ya lo decía la UNICEF en el año 2007, la salud y la vida de las mujeres están directamente relacionadas con el estatus de la mujer y de la sociedad y determina la situación de la infancia. Por lo tanto, sabemos el impacto que tiene en la mortalidad infantil. En cuarto lugar, quiero hablar sobre el tema de la disminución del número de abortos.
Por lo tanto, luchar en contra de la mortalidad materna, implica también luchar en contra de la mortalidad infantil. Como ya lo decía la UNICEF en el año 2007, la salud y la vida de las mujeres están directamente relacionadas con el estatus de la mujer y de la sociedad y determina la situación de la infancia. Por lo tanto, sabemos el impacto que tiene en la mortalidad infantil. En cuarto lugar, quiero hablar sobre el tema de la disminución del número de abortos.
Este es un tema muy difícil de poder hablar con certeza. En nuestro país era imposible saber el número de abortos que había antes de 2001. Antes de 2012 hay estimaciones indirectas, como las que ustedes tienen hoy aquí. Son estimaciones indirectas. Lo que sí sabemos es lo que pasa en Uruguay en el contexto internacional. Este gráfico es de la publicación The Lancet, que es bastante conocida. Entiendo que debe ser algo que debe costar entender, sobre todo a muchas personas que tienen arraigados conceptos, pero la realidad científica, las evidencias científicas, son incontrastables. Acá vemos la cantidad de abortos cada mil mujeres entre los 15 y 44 años ordenadas. Y también vemos los países y las regiones con el aborto liberalizado y con el aborto penalizado.
Es clara la tendencia a que cuando se liberaliza la práctica del aborto, el este disminuye. ¿Hay excepciones? Por supuesto. En nuestra región la más clara es Cuba, que a pesar de haber tenido despenalizado el aborto desde la época de la Revolución, sigue teniendo tasas muy altas. En el resto de los países de la región y del mundo, la despenalización lleva a una disminución del número de abortos. Quiero mostrarles, con un orgullo inocultable, cuál es la realidad del Uruguay en este gráfico. Uruguay hoy se encuentra en una tasa de 11,5 abortos cada mil mujeres entre los 15 y 44 años.
¿Esto se debe sólo a la despenalización? La respuesta que yo tengo para decirles claramente es que no. Se debe a que hace más de 15 años que venimos trabajando en este tema. Primero con la política de disminución de riesgo y daño que les expresé rápidamente al principio y ahora consolidado con la despenalización.
Por lo tanto, afirmamos con claridad que si usted quiere disminuir el número de abortos, la política probada para hacerlo es la despenalización del aborto. Aquí vemos lo que ha pasado en los últimos cuatro años. Como en todos los países del mundo, la tasa reportada -ahora sí segura- de interrupciones del embarazo ha aumentado levemente.
Ya en el último año se estabilizó y realmente esperamos que, a partir del año que viene o del siguiente, comience a disminuir como ha pasado en el resto de los países del mundo. La cantidad de abortos no se diferencia con la edad. El estigma de que las adolescentes son las que más van a abortar si se despenaliza no ha sido demostrado en nuestro país y ahí ven con claridad que son menos las adolescentes que abortan respecto de las mujeres en etapa reproductiva activa. Y me importaba mostrarles esto: tampoco se diferencia con el nivel asistencial. A nivel público y privado de la atención sanitaria en mi país, la tasa de interrupción del embarazo es prácticamente la misma, no hay diferencia. No es cierto que las mujeres pobres y las adolescentes aborten más. Abortan todas las mujeres.
Porque el hecho de un embarazo no deseado puede ocurrir, como decimos del otro lado del charco, en las mejores familias. Disminuir el embarazo no deseado: esto es una consecuencia fundamental que buscamos con las políticas públicas. Acá yo les voy a mostrar una publicación que hicimos hace tiempo. Con estas políticas que implican la liberalización de la práctica del aborto, al hablar del tema la mayoría de las mujeres que pasan por este proceso adoptan métodos anticonceptivos que antes no tenían y eso las previenen de nuevos embarazos no deseados. Otro motivo más para apoyar firmemente las políticas de liberalización de la práctica del aborto.
Va a haber más anticoncepción y por lo tanto va a haber menos embarazos no deseados, que son la verdadera causa del aborto provocado. El estigma siempre es malo, ¿verdad? Es un tema tabú que puede afectar a cualquier mujer. Para los médicos es particularmente malo. Las usuarias de nuestros servicios están extremadamente conformes con lo que está pasando. Un 90 por ciento de las usuarias manifiesta satisfacción, 86 por ciento opinó que pudo sacarse todas las dudas; 87 por ciento opina que la información es fácil de entender y 87 por ciento se sintió apoyada en su decisión, etcétera. Con respecto a la formación profesional, esto es una piedra angular de todo este proceso. Tenemos que tener más y mejores profesionales de todo el equipo de salud para atender esta nueva realidad sanitaria que se abre. En cuanto al concepto de ética médica, yo me adscribo a lo que Bernard Dickens de la Universidad de Toronto plantea. Me gusta mucho esta frase: “En mi clínica tratamos de educar a los postgrados y a los residentes. Los profesionales con compromiso de conciencia a menudo necesitan coraje para actuar en contra de la ortodoxia legal, religiosa y médica imperantes, siguiendo la honorable ética médica de colocar los intereses de los pacientes por encima de los suyos propios”. Esto para mí es fundamental en la formación ética. No importa demasiado si yo estoy o no de acuerdo, importa saber lo que la paciente está viviendo y poder ayudarla en ese momento donde está en juego no solamente su vida y salud, sino muchas veces, de todo su entorno. En ese contexto, la objeción de conciencia en mi país ha sido realmente baja. ASSE es el prestador público. Tenemos un 33 por ciento de objeción de conciencia en el sector público y un 38 en el sector privado. Un poco más en el interior. Esto no afecta en lo más mínimo la implementación de la ley porque los objetores de conciencia verdaderos no se oponen a los derechos. Acompañan a las mujeres -aunque no las asesoran- para que otro lo haga de manera confidencial.
Con la educación de nuestros residentes estamos logrando cifras muy altas de compromiso de conciencia y trabajo en función de estos servicios, que llegan hasta el 90 por ciento. Nuevamente, acá no se trata de verdades absolutas, ni concepciones fundamentalistas, sino de ver de qué manera podemos ayudar mejor a que esta práctica disminuya. La tasa de fecundidad, como les decía, que es un tema que probablemente ustedes no tengan en cuenta, pero nosotros sí lo tenemos, no ha sido afectada en lo más mínimo con la despenalización del aborto.
Dejo esta publicación, como todo lo que les he dicho, en una revistita arriba de las mesitas. Esa revista violeta. Acá vemos en años el momento de la despenalización del aborto. Antes y después, en la población en edad reproductiva activa y en las adolescentes no ha cambiado. Con respecto a los gastos, es un tema sensible en sistemas de salud muchas veces amenazados por el mercantilismo y por las situaciones de bajos presupuestos. La pregunta inicial que me surge cuando se plantea el tema de los gastos es si alguien puede responder estas preguntas. Yo no lo puedo hacer. Cuánto vale la vida de una mujer, cuánto cuesta la mutilación de una mujer, cosa que, lamentablemente, he visto mucho en mi etapa formativa –histerectomías, ligaduras de la vena cava, realmente situaciones terribles–, cuánto sale el destrozo de una familia y cuánto salen los niños huérfanos. Ante esto, confieso una total incapacidad para responder.
Pero en mi país hay una respuesta a lo que ha salido esta política. Y lo primero que quiero decirles es lo que mencioné al principio. La inmensa mayoría –hablo del 99 por ciento- de los abortos con la ley en el Uruguay se realizan con medicamentos. Y el 96 por ciento se realizan con medicamentos ambulatorios, es decir, sin internación. Ahí pueden ver los datos del 2017, datos que se encuentran publicados por la página oficial del Ministerio de Salud. Farmacológico ambulatorio, 96; farmacológico institucionalizado, 3 –o sea que pidieron una internación–; AMEU –aspiración manual uterina de primera elección-, 0,03 y AMEU, aspiración por falla, 0,4. En base a este esquema terapéutico y en base a esta revolución terapéutica que significa el aborto con medicamentos, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de mi país hizo un cálculo que, más o menos, arroja un global para el Fondo Nacional de Salud del Sistema Nacional Integrado de Salud –no del paciente- de unos 100 dólares por cada interrupción voluntaria del embarazo, lo que incluye medicación, ecografía, atención médica y psicológica de todo el equipo de salud y seguimiento con anticonceptivos posteriores. No pude obviar escuchar que están planteando que quizás se empiece a fabricar aquí.
Seríamos los principales, los primeros clientes extra Argentina de la medicación para seguir abatiendo los costos. Todo esto, como les dije, está publicado en la International Journal Of Gynecology & Obstetrics. Esta es, probablemente, no sé si la revista más prestigiosa –porque no podría decirlo–, pero sí la más reconocida porque es la revista oficial de la Federación Internacional de Ginecología, que tuvo a bien sacar un especial con toda la política llevada adelante en el Uruguay y que ha tenido este impacto. Allí están representados todos los resultados que quería mostrarles. Me referiré al último punto: perspectivas para la vida y la salud de las mujeres, la infancia y la sociedad. Para disminuir la mortalidad materna por aborto, para disminuir el aborto inseguro y para disminuir la necesidad de realizarse abortos hay tres grandes estrategias, tres grandes paradigmas que se tienen que articular. El primero ya se lo imaginan ¿verdad? Podríamos estar en una acción interactiva y si yo preguntara cuál es la primera, todos contestarían lo mismo: educación, educación y educación. Educación en salud sexual y reproductiva es la clave para una sexualidad responsable y placentera. El segundo paradigma es la anticoncepción. Anticoncepción para evitar el embarazo no deseado. Y es aquí donde, sin lugar a dudas, hay que invertir no solamente desde la salud. Hay que hacerlo desde la educación, desde el desarrollo social sustentable, desde las políticas públicas, desde el mensaje que dan los formadores de opinión, sean políticos, deportistas y gente de la cultura. Educación y anticoncepción y, con ello, probablemente, se va a tener la mayor cantidad del terreno ganado. Y a esto hay que sumarle algo más. ¿Por qué? Porque la anticoncepción no previene el ciento por ciento de los casos.
Les traje un gráfico de la Organización Mundial de la Salud que muestra los métodos anticonceptivos y las fallas. Fíjense que, habiendo métodos muy seguros como la ligadura de trompas –por supuesto– o la vasectomía, que tienen muy pocos fallos, hay otros métodos como el anticonceptivo oral que pueden llegar a entre 6 a 9 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de toma. O sea, existen los fallos de los anticonceptivos. Existen y son importantes. O sea que con educación y anticoncepción no se resuelve el total de los embarazos no deseados. Ojalá los resolviéramos, pero no se hace. Por eso, la tercera pata es tener servicios seguros de calidad para la interrupción del embarazo. En la ilegalidad, como lo demostramos en Uruguay, pueden ser los servicios de reducción de riesgo y daño, y en la legalidad deben ser los servicios seguros como los que hemos montado de asesoramiento de las mujeres que cursan embarazos no deseados. Ven ahora el mapa que ya se mostró sobre la situación en el mundo; ha cambiado en los últimos dos años, pero es más o menos la situación. Como síntesis de los logros, pensamos que la liberalización progresiva del aborto en el Uruguay, primero con la reducción de riesgo y daño, y desde el 2012 con la despenalización, se alcanzaron estos nueve grandes objetivos. Disminuyó la mortalidad materna. Es cierto que la mortalidad materna es baja históricamente en el Uruguay y, como se demostró previamente por parte de un colega, es cierto que ya antes era baja, pero también es verdad que la caída brusca de la mortalidad comienza en el 2001 con la implementación del modelo de reducción de riesgo y daño que ha sido premiado a nivel internacional. Disminución de la enfermedad materna y la necesidad de cuidados intensivos. Disminución de la mortalidad infantil.
Creo que fui enfático en decirlo porque creo es un tema que está haciendo falta en el debate. La importancia que tiene para la infancia que hablemos de los problemas de la salud de la mujer y del entorno social. Disminución de los abortos voluntarios. Somos de los países con menos abortos voluntarios en el mundo. Y creemos que eso se debe a esta política de liberalización progresiva que ha tenido en la anticoncepción y en la educación pilares fundamentales. Disminución de los embarazos no deseados. Ya expresé por qué se dio eso. Disminución del estigma. Mejorar la formación y el ejercicio profesional. No modifica la tasa de fecundidad, y perdón que lo reitere porque para nosotros es importante. Y con un costo de efectividad excelente para el sistema sanitario, abatiendo completamente las costosísimas intervenciones, ingresos a CTI y situaciones angustiosas que vivíamos antes de que esta situación se revirtiera. Por lo tanto, nosotros estamos convencidos de que esta política demuestra el compromiso con la vida. Y creemos firmemente, y lo digo donde me puedan escuchar, que se es auténticamente pro vida si se puede demostrar que con lo que se hace, no sólo con lo que se dice, se logra más vida, más dignidad y más derechos para la mujer y la infancia. Por lo tanto, la derecha de ser pro vida, en lo que me es personal y del grupo que represento, no se la doy a nadie porque nosotros estamos demostrando que somos realmente pro vida. Mantener la actual situación no va a disminuir la mortalidad materna, no va a disminuir el número de abortos, estimula a las clínicas clandestinas y no ayuda a descender la mortalidad infantil. Y, por lo tanto, no permite avanzar en otros problemas de salud.
Para terminar, creemos que la clave de todo este proceso es el compromiso de conciencia y el compromiso con el cambio. Justamente, de la necesidad del cambio y del compromiso de conciencia depende, desde nuestro punto de vista, y nuestra experiencia histórica así lo representa, la vida, la salud y la felicidad, no solo de las mujeres –lo reitero– sino de la infancia y de la sociedad. Yo, cada día que me levanto, y me dirijo al hospital de lunes a sábados a las 8, la maternidad pública más grande del país, el Centro Hospitalario Pereira Rossell, muy contento -en general, a veces no- porque soy lo suficientemente viejo como para acordarme cuando el aborto era ilegal y, muchas veces, llegaba a la maternidad y me contaban de mujeres que habían llegado prácticamente muertas, a morirse a la maternidad. Ahora, eso ya no sucede más y podemos enfocarnos en otros temas. Es decir que, hasta desde un punto de vista egoísta también, les digo con claridad que nuestra experiencia ha sido extremadamente beneficiosa en ese tipo de políticas que mejoran la felicidad pública. Muchas gracias por su atención.
